Asma bronchiale descrizione e sintomi

 

 

 

Asma bronchiale descrizione e sintomi

 

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Cos'è l'Asma

Il termine asma rappresenta un insieme di sintomi vale a dire che non si tratta propriamente di una malattia bensì di una sindrome.
L'elemento fondamentale è la difficoltà al passaggio dell'aria attraverso i bronchi in particolare nella fase di espirazione. Questo per il paziente significa soprattutto "mancanza di respiro" ma anche tosse, difficoltà a far fuoriuscire il catarro o il muco che si forma nei bronchi, respiro sibilante o fischiante. Per lo specialista la diagnosi d'asma comporta concordanza di molti elementi poiché esistono anche altre malattie che possono causare gli stessi sintomi come ad esempio lo scompenso cardiaco, l'enfisema e la bronchite.
Chi si ammala d'Asma - Chiunque può ammalarsi d'asma e in qualsiasi momento della vita anche se avviene con maggior frequenza durante l'infanzia, la prima maturità e la terza età. Circa il 5% della popolazione nei paesi industrializzati è affetto da asma. In Italia si calcola che vi siano circa tre milioni di soggetti asmatici e fra di loro molti sono bambini e adolescenti.
L'asma è da considerarsi a tutti gli effetti una malattia sociale. E' causa di milioni di ore di assenza dal lavoro e costringe i soggetti affetti a svolgere in tono ridotto la propria attività lavorativa, scolastica o ricreativa.
L'allergia è causa del 50% delle forme d'asma . Tuttavia l'asma colpisce solo quelle persone che hanno una iper-reattività bronchiale, coloro cioè le cui cellule muscolari bronchiali presentano una certa sensibilità
Questa iper-reattività può complicarsi e trasformarsi in asma.

L'Asma è ereditaria? - Sia la condizione allergica sia la fragilità bronchiale possono essere parzialmente ereditate. Molti asmatici infatti si pongono il problema della possibile trasmissione della malattia ai propri discendenti.
I genitori asmatici non generano sempre figli asmatici e l'asma può comparire anche in
famiglie in cui non si era mai manifestata prima. La componente ereditaria della sindrome non deve essere motivo di seria preoccupazione per la futura generazione poiché oggi è
possibile instaurare precocemente una corretta prevenzione nei confronti dei figli
Si può guarire dall'Asma? - Allo stato attuale esistono numerosi ed efficaci trattamenti in grado di curare l'asma o di controllarne i sintomi. Se usati in modo corretto possono prevenire o accentuare gli eccessi o ridurne la frequenza. Tuttavia non esistono ancora cure mediche che possono sconfiggere in modo certo e definitivo la malattia Non bisogna dimenticare che una corretta terapia dell'asma può permettere nella stragrande maggioranza dei casi una vita perfettamente normale.
Ecco perché è importante che il paziente conosca i fattori che la determinano i trattamenti atti a curarla e il corretto uso dei farmaci e soprattutto che instauri un buon rapporto con il proprio medico curante. Solo in questo modo sarà possibile condurre una vita attiva e senza limitazioni.

 

Cosa avviene durante un attacco d'Asma

 

- L'elemento che caratterizza l'attacco d'asma è la difficoltà al passaggio dell'aria attraverso i bronchi, cioè l'ostruzione bronchiale.
Tre sono i fattori che possono causare questo fenomeno:

• I muscoli che avvolgono i bronchi si contraggono e si accorciano sin quasi a strozzarli;
• La mucosa dei bronchi si gonfia per accumulo di liquido fuoriuscito dai vasi bronchiali;
• Nello spazio interno ai bronchi si accumula catarro abbondante prodotto dalle ghiandole bronchiali che ostruisce ulteriormente il passaggio d'aria.

In queste condizioni respirare è veramente difficile. L'aria fa molta fatica ad entrare ed uscire dagli alveoli, compare tosse continua nel tentativo di eliminare il catarro e il respiro diventa sempre più affannoso accompagnato da sibili e fischi. Questi sono i sintomi caratteristici di un attacco d'asma. Durante la crisi d'asma il polmone è paragonabile ad un palloncino che non riesce a svuotarsi; pertanto il paziente cercherà di introdurre più aria possibile. Ne risulta che il diaframma si abbassa e il torace si dilata al massimo. La paura e l'affanno aumentano le difficoltà e la fame d'aria. Non appena i muscoli bronchiali si rilasciano, il catarro viene rimosso e le pareti dei bronchi si svuotano del liquido accumulato, il respiro torna regolare e tutti i sintomi descritti scompaiono.
Principali forme e fattori scatenanti 
Asma professionale  -  Viene definita così quando è causata da sostanze che vengono utilizzate o che, comunque sono presenti nel luogo di lavoro. Essa rappresenta il 5-10% di tutte le forme d'asma ed è forse la più frequente causa di malattia professionale polmonare nel mondo. Le crisi possono sorgere sul luogo di lavoro oppure sopraggiungere a distanza di tempo, per esempio la sera a casa. Per questo è difficile collegare subito l'asma con il lavoro. Tra le forme più conosciute ricordiamo:

• L'asma da PVC (polivinilcloruro), usato nella lavorazione delle materie plastiche
• L'asma da TDI (Toluen-Di-Isocianato) usato nella verniciatura dei mobili, nell'industria calzaturiera
• L'asma dei panettieri, dovuta ad una allergia alle farine o agli acari

L'asma da latice con rilevante frequenza ed importanza negli operatori sanitari
Asma da sforzo  - Lo sforzo fisico può causare crisi asmatiche specialmente nei bambini (che eseguono facilmente sforzi fisici più intensi e duraturi degli adulti). Gli sport che provocano l'asma più facilmente sono quelli che determinano un aumento rapido ed intenso della respirazione. Anche se il nuoto è uno degli sport meno asmigeni è talvolta sconsigliato negli asmatici perché un eccesso di cloro contenuto nell'acqua delle piscine può scatenare una vera crisi d'asma. Il luogo in cui avviene lo sforzo può inoltre condizionare la comparsa dei sintomi. In particolare la corsa in un parto per un allergico alle graminacee può determinare la somma di due stimoli: aspecifico e allergico.
Asma da reflusso gastroesofageo  - Non bisogna dimenticare che una concomitanza tra reflusso gastroesofageo e asma rientra nella normalità. Se però tale episodio avviene con eccessiva frequenza e si protrae troppo a lungo, diventa patologico . In questi casi è possibile che si scatenino riflessi nervosi o che addirittura parte del contenuto gastrico venga aspirato nei bronchi e causi delle crisi asmatiche.
Asma da farmaci o asma da aspirina  - Alcuni soggetti (circa il 10%) dei soggetti asmatici reagiscono con gravi crisi asmatiche all'assunzione di farmaci usati come antinfiammatori, antidolorifici, antifebbrili. Tipicamente i sintomi appaiono uno o due ore dopo l'assunzione del farmaco Altri farmaci possono dare gravi crisi asmatiche: tra questi i beta bloccanti solitamente utilizzati per l'ipertensione arteriosa ed il glaucoma.
Asma da additivi alimentari  - Nei cibi e nelle bevande, ma anche nei farmaci si trovano spesso delle sostanze chimiche (additivi) come residuo dei processi di lavorazione oppure aggiunte per prolungarne la conservazione e migliorarne l'aspetto (colore, densità, profumo ecc). Alcuni additivi in particolari pazienti possono determinare crisi asmatiche. In questi casi la diagnosi è
estremamente complicata e spesso è necessario che all'assunzione dell'additivo si aggiunga un secondo stimolo: ad esempio lo sforzo fisico.
Asma e gravidanza - In gravidanza il decorso dell'asma è imprevedibile. Può migliorare, peggiorare o rimanere invariato. Le possibili interferenze tra le due condizioni riguardano da un lato la possibilità che durante una crisi asmatica grave arrivi al feto sangue non sufficientemente ossigenato, dall'altro che i farmaci possano danneggiare il feto. Questi ultimi, però, se usati correttamente , hanno effetti collaterali molto ridotti. Per quanto riguarda l'influenza dell'asma sulla gravidanza e sulla crescita del feto, tutti gli studi fatti sono rassicuranti. Solo l'asma grave può creare problemi ad un normale decorso della gravidanza.
I fattori che possono provocare l'Asma  -  E' opinione molto diffusa che l'asma sia sempre provocata da un allergia. In verità questo è vero solo nel 50% dei casi. I soggetti che vanno incontro a questa malattia sono spesso predisposti geneticamente (hanno parenti con manifestazioni allergiche) e manifestano precocemente reazioni allergiche (eczema, intolleranze alimentari, rinite ecc). Tuttavia l'ambiente gioca un ruolo determinante: i fattori ambientali possono infatti scatenare l'asma o indurre una sensibilizzazione allergica anche in soggetti non predisposti ereditariamente. Le sostanze di origine naturale in grado di scatenare allergie e asma sono:

• gli acari
• le muffe
• i derivanti epidermici degli animali domestici (saliva in particolare)
• i pollini (graminacee, parietaria, betulla, nocciolo, olivo, ambrosia, ecc…).

alimenti in particolar modo il latte, l'uovo i crostacei, il merluzzo e alcune verdure.
Anche alcuni additivi che servono per la conservazione degli alimenti possono scatenare una reazione allergica di tipo asmatico. Recentemente inoltre sta diventando sempre più diffusa una forma di allergia al latice, componente naturale dal quale si estrae la gomma. Può dare arrossamenti ed orticaria ma anche gonfiore diffuso alle labbra, al volto e a tutto il corpo e creare non pochi problemi a livello respiratorio con rinite ed asma anche di notevole gravità, Spesso chi è allergico al lattice lo è anche ad una pianta ornamentale molto diffusa, il ficus benjamin nonché ad alcuni alimenti tra cui le banane, le castagne, gli avocado il kiwi e le nocciole
I test cutanei o prove allergiche  -  Consistono nel mettere a contatto la parte sensibile della pelle del paziente con le sostanze verso cui si sospetta una sensibilizzazione (allergeni). Si possono eseguire iniettando con un piccolo ago l'estratto nella pelle (test intradermico) , ma più frequentemente si punge leggermente la pelle sulla quale è stata depositata una goccia di estratto dell'allergene (PRICK TEST).
Questi esami sono rapidi, indolori e privi di rischio. Solo i test cutanei per gli alimenti eseguiti con la metodica PRICK BY PRICK, (cioè pungendo la cute con una lancetta che prima aveva punto l'alimento crudo) o quelli per veleno di insetti o farmaci possono dare reazioni di una certa importanza.
Come si arriva alla diagnosi di Asma Bronchiale  -  In presenza di uno o più sintomi fra quelli elencati nella sezione "Cos'è l'asma" è necessario rivolgersi immediatamente al proprio medico di base, il quale dopo una indagine accurata, valuterà se il paziente va sottoposto ad ulteriori accertamenti specialistici. In particolare lo pneumologo è lo spacialista più indicato per una analisi globale della situazione il quale cercherà di arrivare ad una eventuale diagnosi d'asma seguendo il seguente percorso:

Attraverso la storia clinica - dalla quale si possono ottenere informazioni determinanti su:

• storia familiare del paziente
• storia lavorativa
• abitudini di vita
• caratteristiche dei sintomi
• fattori che si associano alla crisi asmatica

Attraverso un accurato esame fisico
che permetterà di fare diagnosi nel caso in cui il paziente venga visitato durante una crisi asmatica. Ponendo il fonendoscopio sul torace è possibile sentire i rumori caratteristici per asma. Frequentemente però l'asmatico si rivolge al medico a crisi già superata.
Attraverso le prove del respiro
L'esame più semplice è la misura del picco espiratorio (PEF) Un esame più preciso ma anch'esso di semplice esecuzione è la spirometria altrettanto utile per la misurazione dei volumi e flussi espiratori. Il paziente respira dentro un boccaglio ed il suo respiro verrà misurato da una macchina (spirometro). Questo serve fondalmentalmente a misurare due valori
CV= capacità vitale
VEMS= volume espiratorio massimo nel 1º secondo di una espirazione forzata
Con il test di provocazione bronchiale
Attraverso stimoli di natura fisica o chimica (aria fredda, nebbia o test da sforzo) è possibile provocare la riduzione del lume bronchiale. La risposta ai test è indicata da un'adeguata variazione di specifici indici di funzionalità polmonare.

Come si controlla l'andamento dell'Asma
Poiché l'asma varia continuamente la gravità è necessario disporre di misure più precise. In passato la valutazione della funzionalità respiratoria era possibile solo in laboratorio attraverso l'uso di apparecchiature molto complesse, costose e ingombranti che potevano essere usate solo da personale specializzato. Attualmente sono disponibili alcuni oggetti portatili, semplici da usare e a basso costo che consentono ai pazienti e al medico una misurazione dell'ostruzione bronchiale sufficientemente precisa e attendibile: il misuratore di picco di flusso e gli spirometri portatili.

Il monitoraggio del picco di flusso e la compilazione di un diario dei sintomi, rendono possibile una autovalutazione della malattia e forniscono al medico importanti informazioni. Il picco di flusso (PEF) è la misura della massima velocità con la quale si è in grado di espirare aria dai polmoni. Se i bronchi sono chiusi (asma) il passaggio di aria si fa più difficile e il PEF si abbassa. La misura del PEF va fatta almeno due volte al giorno e comunque tutte le volte che il paziente sente "mancanza di respiro", ripetendo la manovra 15/30 minuti dopo l'uso degli spray broncodilatatori.
Qual'è il valore normale di PEF?
Ogni paziente ha il suo valore personale di riferimento. Alcune tabelle indicano valori di riferimento in base al peso e all'età del soggetto. Si considera comunque come riferimento il valore personale cioè il miglior valore che il paziente ottiene in una fase di stabilità clinica, ovvero quando non presenta sintomi caratteristici per asma e il suo respiro è buono.
Come usare il misuratore del picco di flusso

• stare in piedi
• portare la lancetta a zero
• riempire i polmoni d'aria
• stringere il boccaglio con le labbra
• soffiare dentro il boccaglio con un colpo secco sino a svuotare i polmoni
• leggere il valore sulla scala numerica dello strumento e riportare la lancetta a zero
• ripetere questa operazione tre volte
• il valore più alto delle tre misure va segnato sul diario
• durante l'esecuzione del test non mettere le mani sulla scala graduata o sul cursore
• al termine di ogni settimana lavare il misuratore in acqua con sapone neutro e poi risciacquarlo accuratamente

NB: la misurazione del mattino va effettuata al risveglio (prima delle abituali attività del mattino)
A cosa serve avere un diario?
Il diario dell'asmatico è utilissimo perché consente di rilevare

• i sintomi presenti durante la giornata
• il valore del PEF a varie ore
• la terapia
• osservazioni generali

Come usare correttamente le bombolette spray

• togliere il coperchio protettivo
• tenere la bomboletta in posizione verticale con pollice e indice
• agitare
• espirare (buttare fuori tutta l'aria)
• portare la bomboletta ad alcuni centimetri di distanza dalla bocca aperta oppure stringere le labbra intorno al boccaglio
• premere l'erogatore e contemporaneamente inspirare (mandare dentro) profondamente
• trattenere il respiro per almeno 10 secondi
• respirare normalmente
• ripetere la monovra dopo circa 1 minuto
• è bene sciacquare la bocca subito dopo in modo da eliminare il farmaco che vi si è depositato e che è inutile per la terapia

Cosa bisogna fare durante un attacco d'Asma

Gli attacchi d'asma variamo molto come intensità e durata e proprio per la variabilità e l'imprevedibilità che li caratterizza è necessario intervenire al primo insorgere dei sintomi, (tosse insistente, difficoltà del respiro) . Solo in questo modo sarà possibile controllare la crisi.
Il trattamento al quale si ricorre genericamente in prima istanza è un beta-adrenergico spray . Il paziente dovrà comunque constatare un miglioramento dei valori del picco di flusso ed una regressione dei sintomi, dopo aver assunto i farmaci consigliati. Se ciò non avviene bisogna chiamare al più presto il medico o andare al pronto soccorso
Valutazione dei valori di PEF
Zona verde (asma lieve): 80-100% del valore personale migliore. Nessun sintomo d'asma è presente e l'eventuale terapia deve essere continuata tranquillamente.
Zona Gialla (Asma moderato): 60-80% del valore personale migliore. L'asma non e' Completamente sotto controllo e possibili episodi asmatici richiedono l'aumento della Terapia. Rivolgersi al medico.
Zona Rossa (Asma grave): al di sotto del 60% del valore personale migliore. Inalare subito un farmaco beta-2-adrenergico (Salbutamolo,Fenoterolo, ecc.) e chiamare immediatamente il medico se il PEF non ritorna ai valori della zona verde o gialla.

Cosa si può fare contro l'Asma
Il paziente asmatico ha un ruolo determinante nel controllo e nella gestione della sua malattia. Egli può infatti contribuire ad evitare le cause dell'asma attraverso :

• l'attuazione di essenziali norme igieniche di prevenzione
• il monitoraggio della malattia
• la prevenzione dei sintomi e la cura con i farmaci

Le misure igieniche ambientali di prevenzione

L'acaro della polvere di casa è un minuscolo organismo che vive nella polvere ed è una delle più importanti cause di rinite ed asma allergico. Evitare l'esposizione agli acari è difficile ma si può senz'altro limitarne la diffusione. In casa il primo bersaglio della profilassi ambientale deve essere la camera da letto.

• Arredare la camera con mobilio semplice, indispensabile, a superfici lisce
• Eliminare tutti gli oggetti che possono trattenere polvere (peluche, tappeti , tendaggi, moquette, imbottiture)
• Il materasso e il cuscino devono essere nuovi e di materiale sintetico e devono essere aspirati regolarmente una o due volte alla settimana
• É utile avvolgere i materassi e i cuscini con fodere di materiale non poroso (antiacari) che si trovano in commercio
• Le coperte devono essere facilmente lavabili e devono essere esposte all'aria e al sole a lungo
• Aerare la stanza almeno 20 minuti al giorno
• Lavare tutta la biancheria del letto con acqua molto calda almeno una volta alla settimana
• Se il paziente è un bambino preferire giocattoli facili da pulire (di legno, gomma o metallo. Eventuali giocattoli di pezza devono essere regolarmente lavati in acqua calda.
• Il paziente non deve sostare in locali mentre vengono fatte le pulizie e usare sempre un aspirapolvere dotato di filtri efficaci
• Mantenere il tasso di umidità al si sotto del 40-50%. Può essere controindicato l'umidificatore mentre può essere indicato l'uso del condizionatore d'aria.

I pazienti allergici alle muffe dovrebbero evitare di soggiornare in ambienti umidi o in aree dove le muffe si sviluppano abbondantemente (zone in ombra, mucchi di foglie ecc.) e ricordarsi di arieggiare bene le stanze chiuse da molto tempo Non dimenticate che anche la polvere di casa può contenere una grande quantità di spore di muffe.
Altrettanto importanti sono le misure di profilassi in soggetti allergici ai pollini. La conoscenza dei calendari pollinici permette, infatti, di evitare il soggiorno nelle zone più a rischio e nei momenti di massima pollinazione

 

Esiste una terapia medica efficace per la cura dell'Asma?

Come abbiamo già accennato nei capitoli precedenti allo stato attuale non esistono cure mediche utili ad una guarigione certa e definitiva. Esistono tuttavia numerosi ed efficaci trattamenti in grado di curare l'asma o di controllare i sintomi. L'obiettivo della terapia dell'asma è quello di consentire al paziente il mantenimento di uno stato di benessere con condizioni di vita il più possibile normali, compresa una normale attività lavorativa e la pratica di un'attività sportiva La terapia va proseguita per tutta la vita anche se non necessariamente questo comporta l'assunzione di farmaci ma solo l'attuazione di semplici accorgimenti nello stile di vita.
I farmaci utilizzati per la cura dell'asma si dividono in tre categorie:

• farmaci attivi sulla malattia e cioè antinfiammatori, (cortisone, cromoni e antileucotrieni).
• farmaci attivi sui sintomi a lunga durata d'azione (betastimolanti a lunga durata d'azione, e teofillinici a lento rilascio).
• farmaci attivi sui sintomi a rapido effetto (betastimolanti, anticolinergici e teofillina).

Questi farmaci vanno usati sempre quando servono e alle dosi necessarie per sfruttare il massimo effetto. Non tutti i farmaci sono somministrabili per aerosol e in qualche caso è necessario ricorrere ad altre vie, ma la regola di privilegiare la via inalatoria è sempre valida. I farmaci possono essere somministrati attraverso l'utilizzo di bombolette spray, erogatori di polvere, nebulizzatori.
Il tipo e la dose dei farmaci sono scelti in base alla gravità dell'asma. La regola generale è che si devono utilizzare i farmaci necessari per ridurre al minimo i sintomi nel più breve tempo possibile, diminuendo poi gradualmente la terapia fino ai minimi dosaggi in grado di mantenere sotto controllo l'asma. Ogni riduzione delle terapie dovrà avvenire dopo un periodo di stabilizzazione

fonte: http://www.itaseinaudi.it/public/transfert/Vallin/2007_2008/BPCO/asma.doc

Autore del testo: non indicato nel documento di origine

 

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Asma bronchiale descrizione e sintomi

 

ASMA: DEFINIZIONE, SINTOMI, DIAGNOSI, CLASSIFICAZIONE

 

P. Koch, Fernando M. de Benedictis*

Servizio di Fisiopatologia respiratoria,
Ospedale Pediatrico“Bambino Gesù” di Palidoro (Roma)
* Medicina Pediatrica, Ospedale “G. Salesi”, Ancona

 

DEFINIZIONE
L’asma è la malattia cronica più comune in età pediatrica. L’infiammazione delle vie aeree riveste una tale importanza nella patogenesi della malattia da costituire parte integrante della definizione. L’asma è infatti considerata “una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree nella quale diverse cellule, in particolare mastcellule e eosinofili, hanno un ruolo fondamentale; l’infiammazione è responsabile della comparsa di sintomi, associati a broncostruzione reversibile sia spontaneamente che dopo terapia, ed è un fattore determinante la concomitante iperreattività bronchiale” (1).
Questa definizione è pertinente alla maggior parte dei casi in età pediatrica, in particolare per il bambino in età scolare. Nei soggetti di età inferiore il problema è più complesso e va affrontato sotto una differente prospettiva. Diversi dati epidemiologici, clinici e fisiopatologici indicano infatti l’esistenza di due principali espressioni cliniche in questa età. Da un lato vi sono bambini che manifestano episodi ricorrenti di respiro sibilante in associazione a infezioni virali acute, che non hanno familiarità per atopia, che non sviluppano sensibilizzazione allergica (2), che non presentano iperreattività bronchiale (3) e i cui sintomi tendono a scomparire con l’età scolare (4); dall’altro vi sono bambini con familiarità atopica, elevati livelli di IgE sieriche, cutipositività per i comuni allergeni, frequente presenza di dermatite atopica e rinite e i cui sintomi tendono invece a persistere a lungo (4). Dati recenti dimostrano che queste due categorie di pazienti si differenziano anche per quanto riguarda l’immunopatologia delle vie aeree, poichè la componente infiammatoria tipica dell’asma è presente pressochè esclusivamente tra i soggetti del secondo gruppo (5).
La terminologia più corretta da utilizzare nel bambino in età prescolare con respiro sibilante ricorrente è motivo di continuo dibattito (6). Al di là dei significati semantici il termine “asma” dovrebbe comunque essere incluso in ogni definizione, ma alla luce di quanto precedentemente esposto è altresì indispensabile fornire ai familiari spiegazioni adeguate sul significato dei sintomi e sulla probabile evoluzione clinica della malattia.
I progressi riguardanti la patogenesi, la sintesi di nuovi farmaci e la disponibilità di sistemi di inalazione sempre più sofisticati hanno permesso, insieme con il perfezionamento delle misure di controllo ambientale e l’attuazione di specifici programmi educativi, di migliorare significativamente la salute dei pazienti affetti da asma. Nonostante ciò la malattia continua ad essere una fonte di notevole morbilità, di elevato assenteismo scolastico e lavorativo e di danno economico non trascurabile per la società, spesso come conseguenza di comportamenti inadeguati da parte dei medici (7).
Il presente articolo si propone di fornire al pediatra alcuni elementi essenziali sulla classificazione, la diagnosi, il trattamento farmacologico, il follow-up e l’educazione.

 

CLASSIFICAZIONE
L’asma in età pediatrica presenta un’espressione clinica molto ampia. La sintomatologia infatti può differire considerevolmente tra i vari individui e può modificarsi nel tempo anche nello stesso soggetto come variabilità naturale o in seguito al trattamento. Ad una estremità dello spettro clinico vi sono bambini che manifestano sintomi in maniera molto sporadica e che godono generalmente ottima salute negli intervalli tra gli episodi acuti, nell’altra risiedono soggetti con sintomi quotidiani e di entità tale da compromettere notevolmente la qualità di vita. Entro questi due estremi esistono manifestazioni cliniche diverse, che il pediatra deve conoscere affinchè possa sempre mantenere un adeguato indice di sospetto per una malattia così comune.
In base alle caratteristiche cliniche può essere utile classificare l’asma in età pediatrica nelle seguenti forme (8):

Le definizioni precedenti, coniate essenzialmente per il paziente adulto, presentano qualche limite di applicazione in età pediatrica in cui le caratteristiche cliniche dell’asma rendono più agevole una classificazione basata sulla frequenza degli episodi (asma episodico infrequente, asma episodico frequente, asma persistente).
Questa distinzione, molto utile ai fini del trattamento, è possibile solo in assenza di terapia, in quanto in tal caso la maggior parte dei sintomi utilizzati per la classificazione tendono a scomparire e la gravità della forma clinica può essere pertanto desunta solo dall’entità dell’impegno terapeutico necessario per mantenere sotto controllo la malattia (9).

 

DIAGNOSI

 

Nella maggior parte dei casi la diagnosi di asma è piuttosto semplice, tuttavia particolare attenzione deve essere posta nel riconoscere le presentazioni atipiche, nel valutare opportunamente le forme con sintomi tipici ma con risposta inadeguata al trattamento e nel considerare possibile l’associazione di asma con altre malattie respiratorie. Così come per altre malattie, la diagnosi di asma può essere effettuata sulla base della storia clinica, dell’esame fisico e di specifiche indagini (10).

 

STORIA CLINICA
In un periodo in cui molti problemi clinici richiedono tecnologie complesse e costose per la loro definizione, l’asma rimane una delle malattie in cui la diagnosi si basa largamente sull’abilità del medico nel raccogliere la storia clinica. Nella maggior parte dei casi i sintomi della malattia si manifestano in maniera così caratteristica che l’anamnesi può essere in grado di indirizzare con sufficiente sicurezza verso la diagnosi. Talora invece le manifestazioni cliniche sono meno tipiche e pertanto i sintomi vanno indagati con molta attenzione.
Informazioni molto utili ai fini diagnostici possono essere ottenute sulla base di quesiti specifici (Tabella I). Al riguardo il medico non dovrà limitarsi ad una raccolta passiva di dati, in quanto la possibilità di avvicinarsi alla diagnosi corretta sarà funzione soprattutto della capacità di formulare domande giuste e di sapere interpretare le informazioni ricevute.
Il wheezing, termine onomatopeico intraducibile ma genericamente descritto come sibilo, costituisce il sintomo più tipico della malattia ed è caratteristico della fase espiratoria. Molto spesso il wheezing si presenta insieme con la tosse e l’affanno sotto forma di attacchi parossistici, ma gli episodi acuti possono mancare ed i sintomi essere di modesta entità ma persistenti. Purtroppo i genitori spesso non sono in grado di identificare la natura e le caratteristiche del wheezing e ciò può essere motivo di difficoltà o ritardo nella diagnosi. Pertanto, poichè il wheezing ricorrente ha notevole significato clinico (“quasi tutto ciò che sibila è asma”), nel raccogliere l’anamnesi bisognerebbe compiere ogni tentativo per ricavare dai familiari il ricordo dell’eventuale presenza di questo sintomo in precedenti occasioni (11).
In alcuni bambini asmatici manca una storia di wheezing (“non sempre l’asma sibila”) e la tosse può costituire l’unico sintomo della malattia. La tosse tende ad essere cronica o ricorrente, di solito è secca, si manifesta soprattutto di notte e nelle prime ore del mattino ed è classicamente scatenata dalle infezioni respiratorie, dall’esercizio fisico, dal freddo e dal contatto con allergeni. Molti bambini con tosse asma-equivalente hanno una storia familiare o personale allergica ed alcuni di essi sono destinati a presentare il tipico wheezing negli anni successivi (12). Recenti studi epidemiologici hanno posto in dubbio che la tosse persistente isolata possa rappresentare un equivalente asmatico (13), ma i risultati provenienti dai numerosi studi clinici non possono certamente essere trascurati.
Nonostante l’esercizio fisico sia uno dei tanti stimoli in grado di causare broncostruzione, l’insorgenza di sintomi respiratori con lo sforzo può costituire la più eclatante manifestazione clinica dell’asma. Wheezing, tosse ed affanno possono presentarsi, da soli o associati, con intensità variabile, ma in alcuni casi il dolore toracico o un’insolita affaticabilità rappresentano l’unica sintomatologia (14).
Alcuni bambini asmatici hanno la tendenza a presentare ipersecrezione bronchiale e la formazione di tappi di muco nelle vie aeree può indurre la comparsa di atelectasie segmentali o lobari ricorrenti, in particolare a carico del lobo medio (15). Tali forme cliniche sono a volte interpretate erroneamente come polmoniti e purtroppo trattate come tali (16). Il ruolo di un’infezione batterica secondaria va comunque sempre considerato in caso di persistenza del fenomeno (17).
L’espressione clinica dell’asma può nascondersi, soprattutto nei primi anni di vita, sotto forma di sintomi respiratori aspecifici quali tosse e catarro, particolarmente evidenti nelle stagioni fredde ed in seguito a infezioni delle vie aeree. Di fronte a simili manifestazioni cliniche i medici mostrano una certa riluttanza nel formulare la diagnosi di asma e sono soliti etichettare genericamente i sintomi come "sindromi da raffreddamento", "bronchiti spastiche", "broncopolmoniti ricorrenti". Purtroppo l’uso di una terminologia inadeguata allontana da una diagnosi corretta, preclude un appropriato trattamento e nega ai genitori l’opportunità di comprendere la vera natura della malattia e di affrontare in modo idoneo i problemi ad essa connessi (18,19).
Non sempre i genitori hanno la prontezza mentale e la memoria per i dettagli tali da saper ricostruire accuratamente in un unico incontro tutta la precedente sintomatologia del loro bambino. Solitamente viene fornita un’adeguata descrizione dei sintomi recenti, ma il ricordo delle manifestazioni cliniche passate è quasi sempre inaccurato. La compilazione di un diario giornaliero su cui registrare i sintomi del bambino, le limitazioni dell’attività fisica e il fabbisogno dei broncodilatatori può costituire un mezzo efficace ai fini diagnostici, in quanto permette al medico di conoscere nei dettagli il quadro clinico relativo a un determinato periodo di tempo. Nonostante compilare un diario possa costituire uno stress emotivo per la famiglia, può risultare utile nei casi in cui i sintomi riferiti sono in contrasto con i rilievi obiettivi o quando si desidera valutare la risposta clinica ad uno specifico trattamento antiasmatico. I principali limiti sono legati alla scarsa affidabilità con cui i genitori a volte compilano il diario, ma potranno essere superati con un’adeguata educazione e responsabilizzazione. Di solito sono sufficienti alcune settimane per avere dati utili e pertanto, anche al fine di evitare stress inutili, è bene limitare l’osservazione al periodo strettamente necessario (20).
Nella Tabella II sono indicate le principali caratteristiche che devono indirizzare verso la diagnosi di asma.
Se la diagnosi in difetto della malattia rappresenta un problema di importanza non trascurabile, altrettanta attenzione deve essere posta nell’evitare l’errore opposto (“non tutto ciò che sibila è asma”). Infatti diverse malattie sono in grado di simulare l’asma e devono essere considerate nella diagnosi differenziale (21). Nella Tabella III sono indicate alcune importanti caratteristiche che suggeriscono una diagnosi alternativa all’asma. La relativa frequenza delle varie malattie in funzione dell’età è mostrata nella Tabella IV.
Poichè l’asma è una condizione clinica molto comune nell’infanzia, è possibile che bambini affetti da altre malattie respiratorie soffrano anche di asma. Tale potenziale associazione va sempre considerata ed un elevato indice di sospetto andrebbe mantenuto soprattutto nei casi in cui i sintomi persistono nonostante un adeguato trattamento antiasmatico.

ESAME FISICO
Nel valutare un bambino con sintomi suggestivi di asma i medici di solito tendono a limitare la loro attenzione all’apparato respiratorio. È necessario invece che l’esame fisico sia generale, in quanto elementi clinici di diverso ordine possono costituire un aiuto per la diagnosi di asma, o al contrario indirizzare verso una diagnosi alternativa (21).
Poichè molti bambini asmatici sono allergici, la presenza di segni particolari, quali occhiaie, solco nasale caratteristico, saluto allergico, mucosa nasale ipertrofica, secrezione sierosa endotimpanica, iperemia congiuntivale, lesioni cutanee eczematose, può essere di supporto ai fini diagnostici. Così come in tutte le malattie respiratorie, particolare attenzione dovrebbe essere riservata allo stato di ossigenazione e alle caratteristiche del respiro, in quanto il prolungamento della fase espiratoria e l’uso della muscolatura accessoria inducono a sospettare una malattia ostruttiva delle vie aeree. Nei casi di asma ad esordio precoce e non adeguatamente trattato possono essere talora presenti deformità "pseudo-rachitiche" del torace, mentre il riscontro di un torace iperespanso è comune in soggetti con ostruzione persistente delle vie aeree. In pazienti con asma cronico o che abbiano fatto uso molto frequente di steroidi la crescita può essere rallentata e la pubertà ritardata (22).
Nei periodi di remissione clinica l’esame ascoltatorio del torace è quasi sempre normale, ma talora può essere percepito il caratteristico prolungamento della fase espiratoria, con o senza wheezing. Negli asmatici con broncostruzione cronica tale reperto obiettivo può non essere facilmente riscontrabile. Infatti questi pazienti tendono a presentare un respiro piuttosto superficiale, in quanto sono consapevoli che l’espirazione completa può aumentare la broncostruzione e stimolare la tosse. In questi casi il wheezing va svelato con opportuni accorgimenti, quali la compressione manuale del torace nella fase espiratoria nei bambini più piccoli o stimolando i bambini collaboranti ad effettuare un’attiva espirazione forzata.
Nella Tabella III sono elencati alcuni importanti elementi obiettivi che inducono a sospettare una diagnosi alternativa all’asma.

INDAGINI DI LABORATORIO
Non esiste alcun test per la diagnosi sicura di asma, ma specifiche indagini possono rivelarsi di grande utilità nel confermare il sospetto clinico proveniente dall’anamnesi e dall’esame fisico.

 

Test di funzionalità respiratoria
La percezione dello stato di pervietà delle vie aeree da parte di bambini e genitori ed il semplice esame clinico del paziente non riflettono fedelmente il reale quadro fisiopatologico dell’apparato respiratorio e non rappresentano metodi di giudizio affidabili del grado di ostruzione bronchiale (23). Una valutazione dello stato funzionale delle vie aeree è pertanto essenziale in ogni paziente con asma sospetto o accertato.
La spirometria costituisce la modalità più semplice e la più utilizzata nella pratica clinica per lo studio della funzionalità respiratoria. Tale indagine richiede una collaborazione attiva ed è eseguibile correttamente solo da bambini di età superiore a 5-6 anni. Gli indici spirometrici più significativi per la valutazione di soggetti asmatici sono quelli ottenuti durante una manovra di espirazione forzata, tuttavia le caratteristiche della componente inspiratoria della curva flusso-volume possono a volte fornire informazioni determinanti per la diagnosi differenziale (24).
La capacità vitale forzata (FVC) esprime la massima quantità di aria mobilizzabile con un'espirazione forzata. Solitamente questo parametro risulta normale nei soggetti asmatici, a meno di un'ostruzione bronchiale molto grave. Il volume espiratorio massimo a 1 secondo (FEV1 o VEMS) è un indice sensibile e riproducibile dello stato di pervietà globale delle vie aeree e risulta di grande utilità nella valutazione del paziente asmatico. Il flusso massimo medio espiratorio (FEF25-75 o MMEF) è un parametro molto sensibile di ostruzione delle vie aeree periferiche e può risultare alterato anche in presenza di un FEV1 normale. Il picco di flusso espiratorio (PEF) è un indice dipendente dallo sforzo impiegato nell’eseguire la manovra, è discretamente riproducibile ed esprime lo stato di pervietà delle vie aeree più grandi. Oltre che con i comuni spirometri, questo parametro può essere determinato con strumenti semplici, di basso costo e facili da utilizzare a domicilio anche da bambini in età prescolare. L’ampia variabilità interindividuale dei valori limita il significato di una singola determinazione, ma valutazioni longitudinali possono risultare di notevole aiuto ai fini della diagnosi e della condotta terapeutica.
Alcuni soggetti asmatici manifestano una broncostruzione ai test di funzionalità respiratoria. In tal caso la dimostrazione della reversibilità dell’ostruzione bronchiale è un metodo di notevole significato clinico. Un aumento del FEV1 superiore al 12% del valore basale, a distanza di 15 minuti dall'inalazione di un agente beta-2 agonista, è infatti classicamente considerato significativo per asma (25). Questo tipo di risposta è semplice da ottenere in pazienti asmatici con broncostruzione in atto, ma è difficilmente evidenziabile in bambini con asma episodico i quali generalmente presentano test di funzionalità respiratoria normali nei periodi asintomatici. Una reversibilità non completa è riscontrabile in alcuni asmatici con ostruzione bronchiale cronica, verosimilmente a causa delle alterazioni strutturali indotte nelle vie aeree dal processo infiammatorio sottostante. In questi pazienti un breve ciclo di terapia steroidea sistemica di solito permette il miglioramento del quadro respiratorio funzionale e ripristina la capacità di risposta al broncodilatatore (26).
L’ampia variabilità circadiana della pervietà delle vie aeree è una caratteristica dell’asma e può essere utilizzata ai fini diagnostici (27). Oscillazioni circadiane del PEF (valore più alto - valore più basso / media dei valori) superiori al 20% sono ritenute genericamente indicative per asma, ma la notevole sovrapposizione di valori tra soggetti asmatici e normali ne riduce il significato clinico (28). Utilizzando il limite superiore della variabilità circadiana del PEF dei bambini normali (31%) come parametro di riferimento, la specificità per la diagnosi di asma è molto elevata ma la sensibilità è solo del 60% (29). Ai fini diagnostici il metodo dovrebbe risultare efficace soprattutto nei pazienti, come quelli con asma lieve, in cui è più difficile riscontrare la broncostruzione e dimostrarne la reversibilità. Purtroppo, poichè esiste una buona correlazione tra variabilità circadiana del PEF e gravità clinica dell’asma, il test manifesta limiti di sensibilità proprio in quelle forme cliniche in cui maggiormente dovrebbe essere utile (30).

 

Test di provocazione bronchiale
Poichè l'iperreattività delle vie aeree costituisce una caratteristica fondamentale dell'asma, i test di provocazione bronchiale rappresentano un elemento importante per la diagnosi della malattia. Tali test sono ottenuti applicando sulle vie aeree stimoli di natura chimica (metacolina, istamina, carbacolo), fisica (esercizio, aria fredda, nebbia) o immunologica (allergeni), in grado di provocare una significativa risposta ostruttiva nei soggetti con iperreattività delle vie aeree (31). Così come per lo studio della funzionalità respiratoria, la necessità di una collaborazione attiva limita la valutazione della reattività bronchiale ai bambini in età scolare.
L’iperreattività bronchiale non è una caratteristica esclusiva dell’asma, ma è riscontrabile anche in altre malattie respiratorie, quali ad esempio la fibrosi cistica, la displasia broncopolmonare e le infezioni delle vie aeree. I valori della reattività bronchiale formano un "continuum" tra soggetti normali ed asmatici, per cui è difficile differenziare con certezza i due gruppi sulla base dei semplici risultati di un test. L'iperreattività bronchiale inoltre è un fenomeno dinamico, che può modificarsi con l’evoluzione naturale della malattia, in seguito all’esposizione ad agenti irritanti o allergeni, oppure come conseguenza di un trattamento specifico. Queste considerazioni indicano che esistono limiti precisi nel significato clinico dei test di provocazione bronchiale e che molta cautela dovrà essere sempre utilizzata nell’interpretazione dei risultati (32).
Ai fini della diagnosi di asma i test di provocazione bronchiale non sono necessari in presenza di sintomatologia tipica o nei soggetti in cui è stata accertata la reversibilità della broncostruzione. La dimostrazione dell’iperreattività bronchiale può invece avere valore diagnostico in pazienti con sintomi caratteristici ma insufficiente risposta al trattamento o in soggetti con sintomatologia atipica e test di funzionalità respiratoria nella norma (33).
I test di provocazione bronchiale agiscono attraverso meccanismi patogenetici differenti e pertanto hanno una diversa sensibilità e specificità. Il test con metacolina è il più utilizzato nella pratica clinica, in quanto ben standardizzato, di facile applicazione, non costoso, riproducibile ed in grado di evocare una curva dose-risposta. La quasi totalità dei soggetti asmatici manifesta una risposta positiva al test con metacolina, ma una discreta sovrapponibilità di valori con i soggetti normali e con quelli affetti da altre malattie respiratorie ne limita la specificità (34). Il test da sforzo mostra invece una minore sensibilità, ma è in grado di distinguere con molta accuratezza gli asmatici dalla restante popolazione (35).
Nell’adulto esiste una buona correlazione tra grado di iperreattività delle vie aeree e gravità dell'asma. Poichè tale caratteristica non è sempre riscontrabile in età pediatrica, la classificazione della malattia in base ai valori della reattività bronchiale è un metodo inadeguato e può essere fuorviante ai fini clinici (36).

 

Esami radiografici
Non è essenziale effettuare l’esame radiologico del torace in tutti i bambini con storia di asma, ma tale esame è indispensabile se esistono dubbi sulla diagnosi o se la sintomatologia non è tipica (37). Diverse condizioni cliniche in grado di simulare l’asma, quali la fibrosi cistica, l’inalazione di un corpo estraneo o le masse mediastiniche possono infatti presentare quadri radiografici caratteristici. Al riguardo, la presenza di reperti radiologici focali o persistenti (es. addensamenti parenchimali, linfoadenopatie ilari, iperlucentezza polmonare unilaterale) dovrebbe sempre indurre a mettere in dubbio la diagnosi di asma (Tabella III).
Non esistono reperti radiologici caratteristici nell’asma. Solitamente l’esame radiologico del torace è normale, ma nei casi con broncostruzione cronica può essere evidenziabile un’iperinsufflazione polmonare generalizzata e un ispessimento peribronchiale. Soprattutto nei bambini della prima infanzia possono essere invece occasionalmente riscontrate atelectasie segmentali o lobari conseguenti alla presenza di tappi di muco nell’interno dei bronchi (38).
Non è necessario effettuare l’esame radiologico del torace in corso di ogni episodio asmatico acuto (39), ma l’esame va sempre previsto in caso di attacchi particolarmente gravi in cui esiste il pericolo di complicanze quali il pneumotorace o il pneumomediastino (40).
La presenza di sinusite nei soggetti con asma è piuttosto elevata. Poichè la sinusite peggiora l’iperreattività bronchiale e rende più difficile il trattamento dell’asma, può essere opportuno effettuare un esame radiologico dei seni paranasali nei pazienti asmatici che manifestano ostruzione nasale persistente, scolo mucoso retro-faringeo o tosse/wheezing resistenti al trattamento (41).

 

Test allergologici
La maggior parte dei bambini asmatici sono atopici e pertanto è ragionevole cercare di evidenziare l’eventuale sensibilizzazione ad allergeni.
I test cutanei allergici rappresentano un metodo semplice, rapido, sensibile e di basso costo in grado di rilevare una condizione atopica. Una reazione cutanea positiva verso un allergene indica soltanto l'esistenza di una specifica sensibilizzazione, ma non prova in alcun modo il ruolo etiologico dell'allergene nei confronti della sintomatologia asmatica, a meno di un'evidente correlazione con la storia clinica. In genere la gravità dell’asma è correlata all’entità dello stato atopico (42), ma talora il numero delle reazioni allergiche cutanee può aumentare nonostante la malattia tenda a migliorare (43).
I test in vitro in grado di evidenziare le IgE specifiche nel siero(Rast) non rappresentano metodi alternativi ai test cutanei in quanto meno sensibili e più costosi (44). Il loro uso è pertanto da prevedere solo in quelle situazioni che rendono poco attendibili o sconsigliabili i test cutanei, quali risultati dubbi, dermatiti estese, assunzione di farmaci in grado di interferire con la reattività cutanea, rischio di reazioni anafilattiche. Nonostante i soggetti asmatici abbiano complessivamente valori di IgE sieriche totali più elevati rispetto ai normali, la determinazione di questo parametro ha scarsissimo significato ai fini diagnostici a causa della notevole dispersione dei valori nella popolazione generale (45). Il riscontro di risultati al di sopra della media per l’età può comunque costituire un ulteriore elemento a sostegno della diagnosi di asma nei casi dubbi.

 

Markers dell’infiammazione
Durante l’ultimo decennio, soprattutto grazie alla utilizzazione delle tecniche bioptiche e di lavaggio broncoalveolare, si è accumulata una consistente evidenza scientifica sul ruolo centrale della flogosi non solo nelle forme conclamate di asma ma anche in quelle di minore gravità (46). Le metodiche per valutare la presenza e l’entità della flogosi bronchiale possono essere distinte in dirette (lavaggio broncoalveolare e biopsia bronchiale) e indirette (dosaggio di markers umorali, analisi dell’espettorato indotto, misurazione dell’ossido nitrico nell’aria espirata). A causa della loro invasività le metodiche dirette non sono proponibili quali indagini routinarie e sono impiegate solo in casi particolari e nell’ambito della ricerca. Le metodiche indirette si propongono invece come potenzialmente utili anche per l’applicazione nella pratica clinica.
La ricerca degli eosinofili nel sangue e nei secreti (nasale, bronchiale) è un metodo poco sensibile e specifico, ma valido solo per un orientamento generico sulla natura allergica dei sintomi (47). Recentemente si è resa disponibile la determinazione di alcune proteine derivate dagli eosinofili attivati, come indice di attività del processo infiammatorio allergico. Il significato clinico dei valori sierici della proteina cationica eosinofila (ECP) nella diagnosi di asma è modesto (48), ma la determinazione nelle urine della proteina X eosinofila si propone come metodo di un certo interesse per studi futuri (49). In genere i markers umorali si dimostrano poco specifici come espressione di flogosi bronchiale, in particolare quando all’asma sono associate altre manifestazioni allergiche (50). Questo limite viene in parte superato se gli stessi markers sono dosati nello sputo indotto, ma questa metodica è applicabile solo ai soggetti collaboranti (51).
La determinazione nell’aria espirata di un marker infiammatorio della flogosi bronchiale quale l’ossido nitrico (NO) è un metodo recente e con importanti risvolti pratici. Numerosi studi hanno infatti dimostrato che i livelli di NO nell’aria espirata sono significativamente più elevati negli asmatici rispetto ai controlli e rappresentano un indicatore molto sensibile dell’attività della malattia (52). La semplicità di esecuzione e la non invasività della metodica la rendono particolarmente attraente per l’età pediatrica.

RISPOSTA AL TRATTAMENTO
Indipendentemente dai risultati delle indagini, il miglioramento clinico in seguito alla somministrazione di farmaci antiasmatici per un breve periodo di tempo è un elemento molto importante a sostegno della diagnosi di asma.
La maggior parte dei bambini con asma lieve o moderato migliora in seguito alla somministrazione di un beta2-agonista. Alcuni soggetti con broncostruzione cronica non mostrano risposta al trattamento, ma questa può essere solitamente ripristinata da un breve ciclo di steroidi per via sistemica.
La valutazione della risposta a uno specifico trattamento antiasmatico può rivelarsi di grande utilità diagnostica nei soggetti con sintomatologia atipica e in quelli in cui i risultati delle indagini non sono conclusivi (8).

 

 

TABELLA V

Obiettivi della terapia

1- Controllare i sintomi
2- Prevenire le riacutizzazioni
3- Ottimizzare la funzionalità respiratoria
4- Ridurre l’iperrreattività bronchiale
5- Ridurre l’infiammazione delle vie aeree
6- Ottenere una buona qualità di vita
7- Prevenire lo sviluppo di alterazioni irreversibili delle vie aeree
8- Evitare gli effetti collaterali da farmaci
9- Prevenire la mortalità
10- Soddisfare le aspettative del paziente e della famiglia

 

Fonte: http://www.iomispiro.it/allegaticorsosimri/Koch_2.doc

sito web: http://www.iomispiro.it/

Autore: P. Koch, Fernando M. de Benedictis*

 

DIAGNOSTICA DELL' ASMA
di D. Castello

Nella diagnostica dell'asma possiamo distinguere tre "fasce":
a) diagnostica allergologica
b) diagnostica funzionale
c) diagnostica radiologica ed altri esami.

 

a) Diagnostica allergologica
Dopo il primo elemento diagnostico essenziale, che è rappresentato da un'attenta e meticolosa anamnesi familiare e personale, che non dimentichi di indagare sull'abitat del soggetto (caratteristiche dell'alloggio, abitudini di vita presenza di fumo in casa o a scuola etc.), il soggetto viene  sottoposto a due serie di indagini: quelle che mirano ad evidenziare l'antigene e quelle che mirano ad evidenziare la reattività del bambino.
 I) Test atti ad evidenziare l'antigene
PRICK TEST: effettuato con estratti glicerinati dei vari antigeni o con soluzioni acquose (utili anche per via intradermica, meno consigliata).
La tecnica della scarnificazione (prick) presume una piccola dose di allergene quindi non espone a reazioni indesiderate. E' bene effettuare un prick di controllo con soluzione fisiologica (che deve evidentemente essere negativo) ed uno con istamina (la cui positività serve come confronto per valutare la eventuale positività dei prick con allergene).La lettura sulla cute dell'avambraccio viene effettuata dopo 10-15 min', e contrassegnata con + (modesto arrossamento), ++ arrossamento con pomfo), +++ (arrossamento con ponfo  di dimensioni maggiori), ++++ (arrossamento e ponfo con pseudopodi).
RAST (Radio allergo sorbent test): misurazione in vitro degli anticorpi IgE specifici per i cvari allergeni. La radioattività emessa dagli IgE che hanno interagito con le IgE-specifiche legate ad un mezzo solido (cellulosa) viene misurata con gamma-counter. I risultati sono espressi in % di attività legata e riportati in  classe da 0 a 4.
La validità e sovrapponibile a quella dei test cutanei, il costo molto maggiore. Pertanto è un'esame di seconda istanza, da usare nei casi dubbi (prick positivi per allergeni che non risultano in anamnesi etc.). Il RAST può essere sostituito da test immunoenzimatici (ELISA, RELIA, ELIA) che hanno il vantaggio di evitare l'inquinamento ambientale radioattivo.
ALTRI TEST: La LIBERAZIONE DI ISTAMINA DA BASOFILI o MASTOCITI in vitro dopo stimolazione con antigene, la DEGRANULAZIONE DEI BASOFILI in vitro dopo lo stesso trattamento sono tests più complessi, che hanno carattere più di ricerca che pratico.

PROVOCAZIONE BRONCHIALE SPECIFICA: si valutano parametri funzionali respiratori (VEMS, RAW, picco di flusso, Curva flusso-volume etc.) prima e dopo aver sottoposto il soggetto a inalazione di allergeni sospetti. Il test è positivo se si ottiene un calo del 20% per il VEMS o un aumnento del 50% delle resistenze.

II) Test atti a valutare la reatività del soggetto
RIST (Radio immuno sorbent test) e PRIST (paper-Rist): consentono di determinare delle IgE Totali e sevono soprattutto ai fini prognostici ai figli piccoli di genitori atopici. Utile il controllo già su sangue del cordone ombelicale.
RICERCA EOSINOFILI in muco nasale o bronchiale: l'identificazione di eosinofili su muco colorato con ematossilina-eosina o May-Grunwald-Giemna depone per atopia se le cellule sono numerose e riunite in "nidi".
PROVOCAZIONE BRONCHIALE ASPECIFICA: evidenzia la ipereattività bronchiale
controllando la soglia di risposta a sostanze broncocostrittrici o a stimoli fisici (metacolina, carbacolo, corsa libera, cyclett, piano inclinato etc.). Prima e dopo le varie concentrazioni di broncostimolante (o i vari livelli di sforzo) si controllano i soliti parametri funzionali valutandone i cali progressivi, che riportati in grafico forniranno una curva di broncosensibilità.
BIOPSIA DELLA MUCOSA NASALE: con ricerca di infiltrazioni eosinofile: è un test di meno facile interpretazione e viene eseguita solo in centri specialistici.

b) Diagnostica funzionale
E' importante effettuare i test di funzionalità respiratoria  a distanza dalla crisi: infatti i tests servono essenzialmente a valutare il ritorno o meno alla norma nei periodi intervallari: ciò non serve a "sistemare" nosologicamente il caso nella classificazione dell'asma, ma è assai utile per la scelta dei criteri terapeutici.
Gli esami adottati sono : la SPIROMETRIA con valuazione dei vari parametri già descritti e degli indici annessi (Tiffeneau, Mottli stc.). Classico è il quadro della cosiddetta "sindrome ostruttiva".
Le curve flusso volume, le curve isoflusso con aria ed elio, la valutazione delle resistenze, e nei bambini più piccoli, il capnogramma completano il quadro fumzionale dell'asmatico. Nè sono da dimenticare i test di provocazione specifica ed aspecifica appena descritti.

c) Diagnostica radiologica
Il quadro radiologico dell'asmatico di una certa gravità e caratterizzato dall'iperdiafania dei campi polmonari, specie alle basi, indotte dall'iperinsufflazione tipica dell'asma. Tale fenomeno, se accentuato, porta ad orientalizzazione delle coste abbassamento ed appiattimento delle cupole del diaframma, allargamento degli spazi intercostali, apetto generale del torace a botte con uniformità dei diametri antero-posteriori e trasverso.

 

Autore: Relatore: D. Castello

Fonte: http://www.iomispiro.it/allegaticorsosimri/dcastello.doc

 

PREVENZIONE DELL’ASMA

L. Brunetti, L. Spadavecchia, L. Armenio

L’asma è una malattia molto comune e in Italia ne è affetto circa il 10% dei bambini. Si tratta di una malattia controllabile con adeguate misure preventive e comportamentali e terapeutiche.
Stimoli diversi possono scatenare la crisi asmatica:

• Allergia: acari della polvere domestica,pollini,muffe,peli di animali (gatto,cane).
• Infezioni (soprattutto virali)
• Inquinamento atmosferico:fumo di sigaretta,gas di scarico delle automobili,forti odori e spray
• Aria fredda e/o secca
• Attività fisica: corsa,sport,risata o comunque sforzo fisico.

Il primo intervento preventivo deve mirare a rimuovere i fattori scatenanti l’asma.
Alcuni suggerimenti devono essere seguiti da tutti i bambini con sintomi.

Per prevenire l’asma allergico bisogna conoscere le sostanze che provocano allergia (allergeni).
Lo sviluppo di allergia agli acari della polvere domestica è la causa principale della comparsa di asma nel bambino.(1,2)
Gli acari sono animaletti microscopici simili ai ragni di 1\5 di millimetro. Si trovano prevalentemente nei materassi, cuscini, coperte,trapunte divani e tappeti. Quando le particelle fecali dell’acaro vengono a contatto con il nostro organismo per inalazione nella persona allergica si scatena la reazione infiammatoria e compaiono i sintomi.
Gli allergeni del gatto e  del cane vengono prodotti a livello delle ghiandole sebacee e si accumulano,pertanto,sulla cute e sul pelo,sono inoltre presenti nella saliva e nell’urina dell’animale.
Questi allergeni si disperdono facilmente nell’ambiente rimangono sospesi nell’aria per molto tempo. Gli  allergeni dell’animale si depositano sui vestiti dei loro padroni e attraverso questi vengono trasportati ovunque.(3)
Le muffe sono funghi microscopici che si disperdono nell’aria principalmente in estate e in autunno. All’interno delle abitazioni si ritrovano su alimenti non adeguatamente conservati,su indumenti di lana, su materassi o divani, pareti e pavimenti umidi ,su carta da parati, sul terriccio e sulle foglie di piante ornamentali, nei sistemi di condizionamento di aria negli umidificatori, nei frigoriferi. All’esterno delle abitazioni si ritrovano principalmente sul suolo e su materiale organico in decomposizione (frutta,foglie).
I pollini di graminacee, paritaria, olivo ecc. trasportati dal vento anche a molta distanza sono responsabili di patologie allergiche.

 

Possibilità di prevenzione delle malattie allergiche

 

Si può cercare di impedire la comparsa di sensibilizzazione e cioè la produzione di anticorpi IgE dell’allergia attuando la profilassi ambientale fin dai primi giorni di vita e molto probabilmente già durante la gravidanza (prevenzione primaria)(4). Si può cercare di impedire la comparsa di asma nei bambini con dermatite atopica che hanno il 50% di probabilità di sviluppare entro pochi anni allergia ad acari e sintomi  a carico dell’apparato respiratorio applicando precocemente le misure di profilassi ambientale antiacaro (prevenzione secondaria) utilizzando copri-cuscino e copri-materasso anti-allergico. Nelle persone già malate la profilassi ambientale (prevenzione terziaria) rappresenta un intervento terapeutico importante per impedire il danno progressivo provocato dal contato con l’allergene.

 

 

Suggerimenti utili per i pazienti allergici agli acari.
La pulizia dell’ambiente domestico va effettuata in assenza del paziente ed utilizzando prodotti inodori e un panno umido. L’aspirapolvere deve essere dotato di filtri EPHA(6).
Nella camera da letto del soggetto allergico agli acari evitare tendaggi, tappezzeria, tappeti, moquette, libri, divani e poltrone imbottite, mobili antichi, piante, fiori, pupazzi di peluche ed altri arredi che possono accumulare polvere.
Le tende, se necessario, devono essere leggere a vetro, di cotone o tessuto sintetico e lavate ogni 2 settimane ad alte temperature ( 60°C).
Poiché gli acari non vengono uccisi con lavaggi a temperature inferiori a 55°C tutti gli indumenti o oggetti che non possono essere lavati a tali temperature come i peluche, possono essere messi in freezer per 24 ore, lasciati a temperatura ambiente per circa 1 ora e poi lavati delicatamente. In alternativa è possibile effettuare un lavaggio con benzil-benzoato (reperibile in farmacia) alla soluzione finale di 0.03% (pari a tre millilitri in dieci millilitri di acqua) oppure con olio essenziale di eucalipto nella quantità di 20 ml in 10 litri di acqua, si lascia in ammollo per un ora e poi si lava con sapone neutro.
Il letto di un bambino allergico ad acari deve essere preferibilmente in metallo o laminato plastico, non deve essere a castello o con testata imbottita.
Nessun materasso o cuscino è da considerare privo di allergeni, anche quelli in lattice e devono essere avvolti in apposite fodere impermeabili agli acari ma permeabili al sudore(5).
L’esposizione all’aria e al sole degli effetti letterecci impedisce la sopravvivenza degli acari per cui è opportuno lasciare il letto disfatto fino al pomeriggio al fine di consentire una migliore ventilazione di lenzuola e materasso.Se nella camera del soggetto allergico ci sono più letti è necessario adottare per tutti analoghi accorgimenti.
Riporre piccoli oggetti che accumulano polvere come libri o giocattoli in cassetti, scatole o librerie a vetri. Si raccomanda di non mangiare in camera da letto in quanto i residui alimentari sono nutrimento per gli acari.
E’ importante mantenere la temperatura dell’ambiente domestico a 18-21°C e il tasso di umidità al di sotto del 50% e garantire una buona ventilazione di tutte le stanze. Non utilizzare camini a legna o stufe a gas(6,7).
Si raccomanda di non tenere in casa animali con pelo e piume.
Non si deve fumare in presenza di un bambino allergico. Chi è esposto al fumo passivo ha un rischio aumentato di 2-3 volte di sviluppare malattie allergiche in particolare respiratorie.
Le sostanze acaricide  sono parzialmente utili su tappeti e moquette ma non sono efficaci su materassi e divani perché non riescono a penetrare negli strati più profondi.
I soggetti allergici agli acari dovrebbero preferire l’alta montagna al di sopra di  1500 mt  come località di vacanza dove gli acari non sopravvivono.

 

Suggerimenti per i pazienti allergici al cane e al gatto

 

Allontanare l’animale!.
Se ciò è impossibile per disagio psicologico non si deve far entrare l’animale in camera da letto; si devono ricoprire materassi, cuscini, divani con tessuto che non permette la diffusione dell’allergene, si devono eliminare tappeti e tappezzeria pesante, si deve regolarmente pulire pavimenti e mobili con un panno umido, lavare gli indumenti dove si accumula l’allergene e lavare e spazzolare l’animale almeno ogni 2 settimane.

Suggerimenti per i pazienti allergici alle muffe.
In tutta la casa mantenere un’umidità relativa al di sotto del 50%. Usare un deumidificatore o un condizionatore d’aria in estate (6). Le case con un buon isolamento termico non permettono la fuoriuscita di vapore acqueo e ciò favorisce la crescita delle muffe. Fare quindi attenzione che vi sia una buona ventilazione e ricambio d’aria. In cucina usare una ventola aspirante per rimuovere il vapore acqueo quando si cucina e fare attenzione alla conservazione dei cibi. In bagno usate la ventola aspirante e aprire la finestra dopo la doccia. Nella camera da letto seguire le stesse regole suggerite per gli allergici agli acari.

 

Suggerimenti utili per i pazienti allergici ai pollini.
Conoscere gli alberi e le piante che liberano i pollini responsabili della propria allergia ed il periodo dell’anno in cui si verifica la loro impollinazione.
Tenere porte e finestre chiuse specialmente durante le ore notturne e nel primo mattino in particolare nelle giornate ventilate. Viaggiare in auto con i finestrini chiusi. Evitare di svolgere attività all’aperto nelle ore di maggiore concentrazione pollinica quali notte, mattino e subito dopo un temporale. Dopo una giornata passata all’aperto è opportuno fare la doccia e lavare i capelli per rimuovere i pollini. Non parcheggiare l’auto sotto gli alberi e ricordare che ad altitudini medie le stesse piante, liberano i pollini un mese più tardi rispetto alla pianura. Scegliere come luogo di vacanza l’alta montagna e le località marine (8, 9, 10).

Per la profilassi dell’asma evitare assolutamente il fumo attivo e passivo: i genitori non devono mai fumare in casa , in macchina, in ascensore, o in qualsiasi altro posto frequentato dal bambino.
Il fumo passivo è il fattore di rischio più importante per lo sviluppo di allergia e di malattia respiratoria . Il fumo di sigaretta aumenta di 2-3 volte il rischio di sviluppare asma ed il gas di scarico dei motori diesel aumenta il potere sensibilizzante di diversi allergeni.
Più difficile è evitare le infezioni respiratorie specie per i bambini che frequentano il nido o le comunità in tenera età.
L’asma indotto da sforzo, da esercizio fisico si verifica soprattutto in seguito all’inalazione di aria fredda e secca. Pertanto è frequente durante la corsa all’aperto in clima freddo mentre raramente si presenta con il nuoto.
I bambini con asma non devono tuttavia evitare l’esercizio fisico né essere esclusi dall’attività sportiva. Devono allenarsi e non fare sforzi bruschi ed eccessivi ed assumere farmaci adeguati prima dell’esercizio per prevenire l’asma.
Per prevenire l’asma importante è necessario inoltre effettuare controlli periodici dal pediatra e riconoscere i segnali di allarme dell’asma quali:tosse, pallore, sudorazione, ansia, respirazione rapida, risvegli notturni, affaticamento, respiro sibilante, rumoroso e difficoltoso.

 

Prevenzione farmacologica

Non si deve aver paura delle medicine!
L’asma deve essere curato con regolarità per condurre una vita normale, crescere bene e praticare sports.
Ci sono due fondamentali tipi di trattamento farmacologico: preventivo e sintomatico.
I farmaci preventivi devono essere usati con regolarità per controllare la malattia e far sì che la crisi non si manifesti. Se correttamente adoperati essi preservano la salute ed evitano di ricorrere a farmaci più impegnativi restituendo il bambino ad una vita normale.

 

BIBLIOGRAFIA

1. KORSGAARD – Allergy 1998;53 (Suppl.48):77
2. DUFFY – Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:840
3. EGMAR – Pediatr. Immunol.1998;9:31
4. BERGMAN – Clin. Exp. Allergy 1998;28:965
5. KEMP – Br. J. Med. 1996;313:916
6. LUCZYNSCA  – Clin. Exp. Allergy 1998;28:1201
7. NIVEN – J. Allergy Clin. Immunol. 1999;103:756
8. INTERNATIONAL RHINITIS – Allergy 1994; 49 (Suppl.19): 19
9. KNOX - Clin. Exp. Allergy 1993; 23:354
10. SALOMON – in Allergic diseases from Infancy to Adulthood. Bierman, Pearlmon dr. Saunders 1988 pag.141

 

Fonte: http://www.iomispiro.it/allegaticorsosimri/Brunetti.doc
Autori :L. Brunetti, L. Spadavecchia, L. Armenio

 

L’ ASMA BRONCHIALE
NEL PROGETTO EDUCATIVO D’ ISTITUTO
Roma, 8 Febbraio 2003

 

Livelli di gravità, modalità terapeutiche

 

Stefano Miceli Sopo
Dipartimento di Scienze Pediatriche
Università Cattolica del Sacro Cuore - Pol. A. Gemelli – Roma

 

LIVELLI DI GRAVITA’

 

• Il punto di vista “Acuto”

 

• la gravità dei sintomi del singolo episodio:
• lieve
• moderato
• grave

 

• Il punto di vista “Cronico”

• la frequenza degli episodi di asma
• intermittente
• persistente
• lieve
• moderato
• grave

 

ASMA ACUTO

 

• Lieve
• Tosse, respiro sibilante in assenza di cianosi, dispnea, aumento della frequenza respiratoria e compromissione dell’attività fisica; il bambino può pronunciare una frase tra un respiro e l’altro; PEF e FEV1>80% del teorico

• Moderato
• Sibilo, tachipnea, uso dei muscoli accessori del respiro, compromissione dell’attività fisica, incapacità a pronunciare più di 3-5 parole tra un atto respiratorio e l’altro; PEF e FEV1 tra 50% e 80% del teorico

 

• Grave
• Dispnea, cianosi, il gemito può non essere udibile, impossibilità di pronunciare più di 1-2 parole tra due atti respiratori, necessità di rimanere a riposo, tachicardia (>120 bpm), tachipnea (>40 atti al minuto), PEF e FEV1<50% del teorico

 

 

 

 

 

SINTOMI PREMONITORI

• Nel 70% dei casi gli episodi ostruttivi sono preceduti da sintomi quali :
• rinorrea, tosse, irritabilità, apatia, ansia, disturbi del sonno, febbricola, perdita dell’appetito, prurito, che possono comparire 6-24 ore prima dell’attacco d’asma.

 

• La grande maggioranza dei soggetti con sintomi prodromici, presenta inoltre costantemente gli stessi sintomi prima di ogni crisi.

• Il rimanente 30% dei bambini asmatici presenta, nel caso di crisi, una rapida evoluzione sintomatologica

 

• Tuttavia, nessuno dei segni o sintomi premonitori è sufficientemente specifico da essere stato inserito in una qualsivoglia linea guida allo scopo di attuare una eventuale prevenzione farmacologica della crisi asmatica

 

TERAPIA ASMA ACUTO (indipendentemente dalla gravità)

• Iniziare con:
• Salbutamolo per via inalatoria ogni 20 min nella prima ora
• Se migliora, dopo un’ osservazione di un’ ora circa, può andare a casa e continuare con il salbutamolo ogni 4-6 ore per 2 giorni

 

• Se non migliora:
• Aggiungere Corticosteroidi per os
• Continuare con Salbutamolo
• Aggiungere Ipratropio bromuro
• Se migliora, può andare a casa ripetendo eventualmente l’ assunzione orale di steroide dopo 12-24 ore e il salbutamolo come sopra

• Se non migliora:
• ricovero in ospedale

 

DOSAGGI DEI FARMACI

 

• Salbutamolo:
• 200 microgrammi (2 puffs di Broncovaleas o Ventolin spray) somministrati con il distanziatore (vedi dopo) ripetibili ogni 20 minuti
• con il nebulizzatore 0.15 milligrammi/kg (1 goccia di Broncovaleas = 0.25 mg, 3 gocce ogni 5 kg di peso)

• Steroide:
• 1-2 milligrammi/kg di prednisone (ad esempio, una compressa di Deltacortene da 25 mg per un bambino di 25 kg)

 

• Ipraproprio bromuro:
• 200 microgrammi (10 puffs di Atem spray) somministrati con il distanziatore

 

 

LE MODALITA’ TERAPEUTICHE DELL’ ASMA

 

• Nella cura dell’ asma la via inalatoria di somministrazione è assolutamente da privilegiare e perseguire con tenacia

• Solo in caso di ripetuta resistenza del bambino a questa modalità si deve ricorrere ad altre vie di somministrazione dei farmaci (ad esempio, la via orale)

 

• Sono disponibili diversi dispositivi per far inalare i farmaci al bambino asmatico:

• spray dosato con distanziatore
• dispensatore di polvere secca
• nebulizzatore (il classico “aerosol”)

 

 

ASMA CRONICO

Classificazione della severità

 

• INTERMITTENTE
• sintomi per meno di una volta a settimana
• nessun trattamento di fondo, solo al bisogno

• LIEVE PERSISTENTE
• sintomi più di una volta a settimana ma meno di una volta al giorno
• cortisonici per via inalatoria a dosaggio basso

 

• MODERATO PERSISTENTE
• sintomi quotidiani
• cortisonici per via inalatoria a dosaggio medio
• se necessario aggiungere beta2agonisti long-acting, raddoppiare la dose di steroide, o aggiungere antileucotrieni

• SEVERO PERSISTENTE
• sintomi continui
• cortisonici per via inalatoria a dosaggio elevato
• se necessario aggiungere beta2agonisti long-acting, raddoppiare la dose di steroide, o aggiungere antileucotrieni, o aggiungere steroidi per via orale

 

 

 

OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO A LUNGO TERMINE

 

• Raggiungere e mantenere il controllo dei sintomi

• Prevenire l’ insorgenza degli attacchi acuti

 

• Mantenere la funzionalità polmonare il più possibile vicino alla normalità

• Mantenere normali livelli di attività fisica, incluso lo sport

 

• Evitare gli effetti avversi dei farmaci

• Prevenire il deterioramento irreversibile della funzionalità polmonare

 

• Prevenire la mortalità per asma

 

LA GESTIONE A LUNGO TERMINE: PRINCIPI GENERALI

• Ogni 3 mesi è bene rivalutare la situazione e verificare se è possibile ridurre l’ entità del trattamento

 

• Gli steroidi sono i più efficaci farmaci di controllo e sono raccomandati ad ogni livello di gravità dell’ asma persistente

• Sono efficaci nel ridurre la frequenza e la severità degli episodi acuti

 

• Se somministrati per via inalatoria non sono associati ad effetti collaterali di rilievo, anche se adoperati per anni

Fonte: http://www.iomispiro.it/allegati080203/MiceliSopo2presentazione.doc
Autore: Stefano Miceli Sopo

 

Asma bronchiale descrizione e sintomi

 

 

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